Введение. Симптомы стрессового недержания мочи с возрастом развиваются у каждой третьей женщины. На сегодняшний день субуретральная петлевая пластика является «золотым стандартом» лечения стрессового недержания мочи. Установка синтетической петли возможна различными доступами, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Считается, что трансобтураторный доступ сочетается с рисками повреждения запирательных сосудов, сухожилий приводящих мышц бедра, ветвей полового и переднего лабиального нервов. В связи с вышесказанным большинство авторов не рекомендуют установку петли трансобтураторным доступом молодым пациенткам.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения пациенток младше 45 лет, страдающих стрессовой и смешанной формами недержания мочи, за счет оценки как эффективности, так и безопасности субуретральной петлевой пластики трансобтураторным доступом.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое, ретроспективно-обсервационное исследование. Оценивались анамнестические данные пациенток, эффективность (по данным осмотра в кресле, опросников ICIQ-SF, IIQ-7) и безопасность (наличие эрозий синтетического протеза, диспареунии и хронической боли путем осмотра, опроса и опросников ВАШ, ODI). Анализ полученных данных проведен с использованием программы обработки массивов данных Microsoft Excel.
Результаты. После применения критериев включения и исключения в исследовании приняла участие 61 пациентка. Субъективная эффективность операции составила 98,3%, объективная эффективность – 95%. Ни у одной пациентки не было отмечено эрозии синтетического протезирующего устройства. Хронические боли, сохраняющиеся более 1 месяца, отмечены у 1 пациентки (1,7%). Жалобы на диспареунию также отмечены только у 1 пациентки (1,7%).
Выводы. Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности трансобтураторного доступа и позволяют сделать вывод об обоснованности применения трансобтураторного доступа как методики первичной имплантации субуретрального слинга у молодых пациенток.
Недержание мочи – весьма распространенная проблема у женщин всех возрастов, превалирующая, однако, у пациенток старшей возрастной группы [1, 2]. Установлено, что симптомы стрессового недержания мочи с возрастом развиваются у каждой третьей женщины, что, по данным статистики, составляет до 49% всех диагностированных случаев недержания мочи [3].
Для коррекции этой проблемы разработан целый ряд оперативных техник. Внедрение в 1990-х гг. синтетических протезирующих устройств, «петель», устанавливаемых под среднюю треть уретры, позволило значимо повысить эффективность лечения стрессового недержания мочи [4]. И на сегодняшний день субуретральная петлевая пластика является «золотым стандартом» лечения стрессового недержания мочи [2].
Установка синтетической петли возможна позадилонным и трансобтураторным доступами, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Так, считается, что позадилонный доступ обеспечивает лучшую эффективность лечения на длительном промежутке времени за счет более обструктивного положения протезирующего устройства, однако сопряжен с более высоким риском травмы мочевого пузыря. Трансобтураторный доступ фактически исключает риск травмы мочевого пузыря, более прост в выполнении, но сочетается с рисками повреждения запирательных сосудов, сухожилий приводящих мышц бедра, ветвей полового и переднего лабиального нервов [5].
В связи с вышесказанным большинство авторов не рекомендуют установку петли трансобтураторным доступом молодым пациенткам (моложе 40–45), апеллируя к относительно высокой частоте хронических болей, и диспареунии, возникающих вследствие повреждения нервных стволов. Однако однозначные клинические рекомендации по этому вопросу отсутствуют.
Целью представленной работы было улучшить результаты лечения пациенток младше 45 лет, страдающих стрессовой и смешанной формами недержания мочи, за счет оценки как эффективности, так и безопасности субуретральной петлевой пластики трансобтураторным доступом; частоты возникновения хронических болей, диспареунии и иных осложнений после оперативного вмешательства.
Исследование носит одноцентровой, ретроспективно-обсервационный характер и проведено на базе урологического отделения Научно-образовательного института «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» МГМСУ имени А.И. Евдокимова (НОИ ВШКМ – бывший Клинический медицинский центр МГМСУ имени А.И. Евдокимова).
В исследование были включены пациентки в возрасте ≤ 45 лет, перенесшие первичную субуретральную петлевую пластику трансобтураторным доступом в период с 2019 по 2022 г. включительно. Стоит отметить, что все имплантации были выполнены по методике «снаружи внутрь». Критериями исключения являлись: субуретральная петлевая пластика, выполненная позадилонным доступом, временной период между проведенной операцией и включением в исследование менее 12 месяцев, наличие сопутствующего симптоматического пролапса гениталий (≥ 2 степени по системе POP-Q). Обязательным критерием участия было наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании.
После получения добровольного информированного согласия на участие в исследовании были собраны демографические и анамнестические данные (возраст на момент проведения оперативного вмешательства; тип недержания мочи; период времени, прошедший с момента выполнения операции) и пациенткам было проведено обследование в НОИ ВШКМ в объеме:
1. Осмотр в кресле, в ходе были оценены:
A. «Кашлевая» проба – показатель объективной эффективности лечения.
B. Наличие эрозий синтетического протезирующего устройства.
2. Субъективная оценка эффективности лечения путем анкетирования:
A. Опросник ICIQ-SF – для оценки наличия и выраженности рецидива недержания мочи после операции.
B. Опросник IIQ-7 – для оценки влияния рецидива недержания мочи на качество жизни.
3. Выявление наличия хронических болей:
A. Путем опроса: да/нет.
B. При наличии хронических болей – оценка их степени выраженности по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
C. При наличии хронических болей – оценка их влияния на качество жизни с применением опросника Oswestry Disability Index (ODI).
4. Оценка наличия диспареунии путем опроса: да/ нет.
5. Сбор данных об иных послеоперационных осложнениях путем анализа данных электронных медицинских карт и опроса.
После получения всех данных была произведена их статистическая обработка с использованием программы обработки массивов данных Microsoft Excel.
В период с 2019 по 2022 г. в урологическом отделении НОИ ВШКМ субуретральная петлевая пластика была выполнена 641 пациентке, страдающей недержанием мочи стрессовой или смешанной формы. Все оперативные вмешательства были выполнены четырьмя хирургами.
После применения критериев участия в исследование были включены 67 пациенток (10,45% от общего количества пациенток). От участия в исследовании отказались 6 пациенток. Итоговое количество пациенток, принявших участие в исследовании, – 61 (9,5%).
Средний возраст пациенток на момент проведения операции составил 40,55 ± 3,84 года. У подавляющего большинства пациенток (52–86,7%) была диагностирована изолированная стрессовая форма недержания мочи, 8 пациенток (13,3%) предъявляли симптомы смешанной формы недержания мочи. У пациентов исследуемой группы в анамнезе было от 0 до 7 родов (в среднем 2,07 ± 1,19 родов). Период наблюдения составил 22,5 ± 10,37 месяца. Стоит отметить, что в послеоперационном периоде ни у одной из пациенток не наступали беременности (таблица 1).
| Общее количество пациенток | 60 |
|---|---|
| Возраст на момент операции | 40,55 ± 3,84 года |
| Тип недержания мочи: | • стрессовый — 52 (86,7%) |
| • смешанный — 8 (13,3%) | |
| Количество родов в анамнезе | 0–7 (μ = 2,07 ± 1,19) |
| Период наблюдения | 22,5 ± 10,37 месяца |
| Количество беременностей после операции | 0 |
Таблица 1. Анамнестические данные исследуемой группы
При проведении опроса об удовлетворенности результатами операции и отсутствии симптомов недержания мочи при напряжении заявили 59 (98,3%) пациенток. Однако при проведении «кашлевой» пробы непроизвольное выделение мочи отмечено у 3 (5%) пациенток. Кроме того, при осмотре в кресле ни у одной из пациенток не было выявлено эрозии синтетического протезирующего устройства.
Средний балл по результатам анкетирования опросником ICIQ-SF составил 1,88 (0–18 баллов, рассчитать стандартное отклонение не представляется возможным ввиду наличия крайних значений в 11 и 18 баллов, обусловленных как наличием 1 случая субъективного рецидива недержания мочи при напряжении, так и наличия у 2 пациенток симптомов гиперактивности мочевого пузыря de novo).
При оценке влияния имеющихся элементов недержания мочи на качество жизни средний балл опросника IIQ-7 составил 1,55 (0–13 баллов, рассчитать стандартное отклонение также не представляется возможным ввиду наличия крайних значений в 10, 12 и 13 баллов у пациенток с субъективным рецидивом недержания мочи и гиперактивностью мочевого пузыря).
Качество жизни при контрольном осмотре пациентки оценивали в основном как «хорошее» и «очень хорошее» – средний балл опросника QoL составил 0,43 (0–3 балла).
Только 3 пациентки (5%) заявили о наличии персистирующих болей в области операции, возникших после хирургического лечения. При этом у 2 пациенток боли в пахово-бедренной складке прошли в течение 1 месяца после операции (по ВАШ 2 балла – легкая боль), и лишь у 1 пациентки (1,7%) боли сохранялись на протяжении всего периода наблюдения (13 месяцев. ВАШ 4 балла – умеренная боль). Оценка влияния болевой симптоматики на качество жизни у этих пациенток продемонстрировала среднюю оценку в 12 баллов (24%) по ODI, что соответствует умеренному нарушению адаптации.
Жалобы на дискомфорт при половом акте предъявляла только 1 пациентка из 60 (1,7%). Стоит отметить, что у этой пациентки отмечались и длительно не проходящие боли, что, в частности, могло обусловливать возникновение диспареунии (таблица 2).
| Субъективная эффективность операции | 98,3% |
|---|---|
| Объективная эффективность операции | 95% |
| Наличие эрозии синтетического протезирующего устройства | 0 |
| Наличие гиперактивности мочевого пузыря de novo | 3,3% (2 пациентки) |
| Средний балл по опроснику ICIQ-SF | 1,88 (0–18) |
| Средний балл по опроснику IIQ-7 | 1,55 (0–13) |
| Средний балл по опроснику QoL | 0,43 (0–3) |
| Наличие хронической боли | 5% (3 пациентки) |
| • Средняя выраженность болей по ВАШ | 2,67 балла (2–4) |
| • Средний уровень дезадаптации по шкале ODI | 24% (20–28%) |
| Наличие диспареунии | 1,7% (1 пациентка) |
Таблица 2. Результаты контрольного обследования исследуемой группы
Субуретральная петлевая пластика свободной синтетической петлей за 30 лет своего применения прочно завоевала позицию основного метода хирургического лечения стрессового компонента недержания мочи. А многомиллионный опыт имплантации синтетических слингов продемонстрировал как высокую эффективность, так и высокую безопасность этой техники [6].
Однако экспертами до сих пор ведутся споры относительно выбора метода установки синтетической петли для каждой конкретной пациентки, который обеспечит оптимальный результат. И разумеется, на настороженность специалистов касаемо возможных осложнений операции не мог не повлиять наложенный в апреле 2019 г. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) запрет на продажу и распространение трансвагинальных сеток для коррекции пролапса тазовых органов. Ведь, несмотря на значительно меньшую частоту mesh-ассоциированных осложнений при влагалищной хирургии в сравнении с герниологией, влияние на качество жизни пациенток значительно более выражено.
В одном из последних систематических обзоров, проведенных E. MacCraith и соавт., продемонстрирована гораздо меньшая частота mesh-ассоциированных осложнений после хирургической коррекции стрессового недержания мочи в сравнении с пластикой пролапса тазовых органов: частота эрозий протеза – 1,9 и 4% (ОР 2,13; 95% ДИ 1,91–2,37; p < 0,0001) соответственно; частота хронической боли – 0,6 и 6,7% (ОШ 11,02; 95% ДИ 8,15–14,9; p < 0,0001) соответственно. Авторами не было выявлено различий в частоте возникновения эрозий протеза при трансобтураторном или позадилонном доступах. С учетом того, что были проанализированы результаты лечения 283 529 пациенток, страдавших недержанием мочи, становится ясно, что абсолютное количество женщин, сталкивающихся с осложнениями слинговой хирургии, более чем велико, а озвученная проблема не потеряла своей актуальности по сей день [7].
При сравнительном анализе эффективности разных методик установки субуретрального слинга приводятся противоречивые результаты. Так, в крупном систематическом обзоре, включавшем результаты лечения более 15 тысяч пациенток, F. Fusco и соавт. сообщают о несколько большей эффективности позадилонного доступа (как субъективной (ОШ: 0,83, p = 0,03), так и объективной (ОШ: 0,82, p = 0,01)) [8]. Другими же авторами не выявлено статистически достоверной разницы в результатах установки протеза трансобтураторным или позадилонным доступом [9–12].
Оценивая негативные эффекты оперативных доступов, традиционно выделяют две группы осложнений, что согласуется с самой техникой имплантации, анатомическими структурами, расположенными на пути иглы-проводника. Так, перфорация мочевого пузыря, формирование тазовой гематомы, инфекции мочевыводящих путей и симптомы нижних мочевыводящих путей чаще встречаются у пациенток, перенесших установку слинга позадилонным доступом [8, 9, 11]. Частота болей в промежности/бедре, перфорации стенки влагалища и эрозии синтетического протезирующего устройства достоверно чаще встречаются при трансобтураторном доступе [9, 11, 13].
Частота возникновения хронической тазовой боли после установки субуретрального слинга варьирует в пределах 0–32% [14, 15, 16]. При этом в наиболее тяжелых случаях болевая симптоматика столь выражена, что приводит к невозможности самостоятельного передвижения. Причиной же является повреждение ветвей запирательного нерва [17]. E. Petri и K. Ashok в анализе 280 случаев осложнений после установки субуретрального слинга отмечают гораздо большую частоту хронической боли в группе трансобтураторного доступа – 32%, в сравнении с 10% в группе позадилонного доступа. Частота развития в послеоперационном периоде диспареунии также была значительно выше после трансобтураторной установки слинга (18% против 3%) [16].
В случае неэффективности консервативной терапии хронической боли и диспареунии специалистами предлагается тотальное удаление синтетического импланта, что дает снижение интенсивности болей у 68– 72% пациенток [14, 18]. Стоит, однако, отметить, что после иссечения протеза 22–83% пациенток вновь отмечают появление симптомов стрессового недержания мочи [14, 18], до 6% пациенток сообщают об усилении интенсивности болей [18], 50% – об усилении симптомов гиперактивности мочевого пузыря [18]. При этом стоит помнить и о дополнительных возможных рисках при иссечении протеза – формировании мочеполовых свищей и травм петель кишечника [19].
С целью снижения травматизма оперативного вмешательства, помимо соблюдения техники имплантации, рекомендованной производителями протезов, предпринимаются попытки оптимизировать путь проведения слинга. Так, в работе Г. Ковалева и соавт., основанной на результатах анатомических исследований на кадаверном материале, удалось снизить частоту хронической боли после субуретральной имплантации слинга по методике «изнутри наружу» с 9,5% до 0 спустя 1 год после оперативного вмешательства [20]. Предложенная ими методика «наружных ориентиров» минимизирует риск повреждения ветвей запирательного нерва и обеспечивает более обструктивное, U-образное, положение слинга, что сказывается и на меньшей частоте рецидива недержания мочи спустя год наблюдения (10,5% против 14,3% в группе стандартной методики имплантации).
Помимо этого, считается, что для снижения рисков послеоперационных осложнений при трансобтураторном пути установки синтетической петли предпочтительнее использовать методику «снаружи внутрь». Такая позиция обосновывается результатом анатомических исследований C. Zahn и соавт., продемонстрировавших, что проведение иглы-проводника с ориентацией на нижнюю ветвь лобковой кости и пальпаторно определяемый нижний край сухожилия m. adductor longus минимизирует вероятность повреждения ветвей запирательного нерва или приводящих мышц [21].
Нельзя также забывать, что, как и при любом хирургическом вмешательстве, при установке субуретрального синтетического слинга достоверным прогностическим фактором успешного результата лечения является опыт специалиста, выполняющего оперативное пособие. Так, в диссертационной работе М. Гвоздева продемонстрировано, что начальная кривая обучения хирурга, позволяющая выйти на стабильный уровень эффективности и безопасности петлевой пластики, составляет 400–450 имплантаций [22].
Субуретральная петлевая пластика свободной синтетической петлей является «золотым стандартом» хирургического лечения стрессового компонента недержания мочи у женщин, обеспечивающим высокую частоту полного избавления от симптомов заболевания и разительное улучшение качества жизни пациенток, сопряженным при этом с низкой частотой послеоперационных осложнений.
Несмотря на относительно низкую частоту осложнений, за счет высокой распространенности недержания мочи и огромного количества ежегодно выполняемых оперативных вмешательств, абсолютное количество пациенток, сталкивающихся с негативными последствиями слинговой хирургии, достаточно высоко. А с учетом влияния на мобильность и интимную сферу жизни, отрицательное воздействие на качество жизни оказывается крайне выраженным. Что и ставит перед специалистами задачу поиска методов профилактики развития осложнений и оптимизации выбора метода имплантации для каждой конкретной пациентки.
Данные литературы противоречивы и не позволяют однозначно отдать предпочтение той или иной методике имплантации петли. Наш опыт применения трансобтураторного доступа для имплантации у пациенток младше 45 лет позволяет судить как о высокой продолжительной эффективности операции (95%), так и о низкой частоте осложнений (эрозии импланта – 0, хроническая боль продолжительностью более 1 месяца – 1,7%, диспареуния – 1,7%).
Ограничениями к широкой экстраполяции результатов нашего исследования являются одноцентровой, описательный характер исследования, ретроспективный сбор данных и отсутствие контрольной группы пациентов.
Однако полученные нами результаты согласуются с данными крупнейшего российского мультицентрового исследования, посвященного оперативному лечению недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов [22]. Что позволяет нам сделать вывод об обоснованности применения трансобтураторного доступа как методики первичной имплантации субуретрального слинга у молодых пациенток.
При этом обязательными условиями для обеспечения безопасности операции мы считаем выполнение процедуры в строгом соответствии с техникой имплантации, рекомендованной производителем протезирующего устройства, и наличие у хирурга достаточного опыта проведения операции.
