Пролапс тазовых органов у женщин

Среди гинекологических болезней примерно 30% приходится на опущение тазовых органов¹. К ним относятся матка, влагалище, мочевой пузырь и прямая кишка. В нормальном положении это органы удерживают связки и мышцы. При их ослаблении возникает грыжа тазового дна: выпячивание тазовых органов в области влагалищного входа. Врачи называют его «пролапс».

Хотя это состояние не сопровождается угрозой для жизни женщины, пролапс негативно влияет на сексуальные отношения, вызывает расстройство работы половой и мочевыделительной систем и желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время это заболевание «молодеет». В 47% случаев¹ его диагностируют у женщин репродуктивного возраста, а после 50 лет признаки пролапса можно найти у каждой второй пациентки на приеме у гинеколога⁴.

Вот почему информация о причинах, признаках и методах лечения этого заболевания необходима каждой женщине.

Виды и стадии пролапса: разбираемся с терминами

Выделяют несколько видов пролапса тазовых органов:

• Передний пролапс. Передняя стенка влагалища опускается вместе с мочевым пузырем («цистоцеле») или с мочеиспускательным каналом («уретроцеле»). Встречается наиболее часто – в 34,3% случаев²;
• Задний пролапс. Изолированное опущение задней стенки влагалища вместе с прямой кишкой («ректоцеле») или с тонкой кишкой («энтероцеле»). Диагностируется в 18,6% случаев²_;

Пролапс среднего отдела, иначе называемый апикальным (от латинского apex — вершина). Это опущение переднего и заднего сводов влагалища вместе с обеими стенками, а также шейкой и телом матки. Частота выявления апикального пролапса составляет 14,2%².

Для оценки степени пролапса разработано много классификаций. Их основной критерий — положение женских внутренних половых органов относительно тазового дна (промежности). Оно определяется во время гинекологического осмотра, когда женщину просят потужиться (это проба Вальсальвы).

Давайте рассмотрим наиболее легкую для понимания классификацию М.С. Малиновского, согласно которой различают три степени пролапса:

• Первая. Стенки влагалища могут опускаться до уровня входа в него. Матка опущена, но не выпадает;
• Вторая. Неполное выпадение матки. При этом ее шейка опускается ниже влагалищного входа, а тело матки располагается выше него;
• Третья. Полное выпадение матки ниже уровня половой щели.

Для более точной диагностики врачи-гинекологи и урологи применяют достаточно сложную классификацию POP-Q. Они проводят измерение девяти параметров по определенным точкам, чтобы точно определить характер и стадию опущения тазовых органов. Согласно системе POP-Q, выделяют 4 стадии пролапса:

I-II стадии — начальное опущение стенок влагалища и матки,

III-IV стадии — тяжелые формы тазового пролапса.

Первая группа факторов риска, приводящих к пролапсу, — это ослабление связок и мышц, которые удерживают органы таза в нормальном положении. Что приводит к этому?

• У женщин репродуктивного возраста это вагинальные роды. Вероятность развития пролапса повышают:
  • крупный ребенок (более 4 кг);
  • стремительные роды;
  • травмы во время родов: разрывы промежности, влагалища или шейки матки;
• У пациенток старшей возрастной группы пролапс провоцируется гормональной недостаточностью. Начиная с периода менопаузы, функция яичников постепенно угасает. Дефицит женских половых гормонов-эстрогенов приводит к снижению эластичности тканей. Связки и мышцы ослабевают и «изнашиваются». В результате под действием силы тяжести опускаются не только половые органы, но и прилежащие к ним мочевой пузырь и прямая кишка;

Наследственные случаи опущения органов таза возникают из-за дефекта генов, которые ответственны за синтез эластина и коллагена (основных составляющих соединительной ткани, из которой состоят связки, удерживающие матку и влагалище). При генетической предрасположенности пролапс может возникать даже у молодых нерожавших женщин. Такую форму опущения выявляют у близких кровных родственников: например, у матери и дочери.

Вторая группа факторов риска для возникновения пролапса — это повышение внутрибрюшного давления. Оно может возникать при:

• Выраженном ожирении;
• Болезнях органов дыхания с постоянным кашлем;
• Хроническом запоре;
• Работе, связанной с подъемом тяжестей.

Обычно причины пролапса имеют многофакторный характер¹, то есть к заболеванию приводит сочетание нескольких предрасполагающих факторов риска.

Симптомы

На начальных стадиях пролапс протекает практически бессимптомно. Если заболевание прогрессирует, женщину могут беспокоить:

• Дискомфорт во влагалище;
• Тяжесть или ощущение инородного тела в промежности;
• Учащенное мочеиспускание;
• Непроизвольная потеря мочи при чихании, смехе, кашле или занятиях спортом — «стрессовое» недержание мочи;
• Попадание воздуха, хлюпающие звуки и болезненность при половом контакте или занятиях спортом;
• Нарушения со стороны кишечника — запоры, чувство неполного опорожнения прямой кишки, недержание газов.

При тяжелом пролапсе III-IV стадии появляются затруднения при мочеиспускании или дефекации. Иногда для осуществления этих физиологических процессов необходимо ручное вправление влагалищного выпячивания. Нередко возникает инфекция мочевыводящей или половой системы.

Главное при пролапсе — не игнорировать эти неприятные симптомы.

Несмотря на деликатность проблемы, лучшее решение — обращение к гинекологу. Он поставит точный диагноз и назначит лечение.

Диагностика

Начальный этап — знакомство врача с жалобами женщины и историей ее болезни. Гинеколог оценивает наличие факторов риска. Женщина заполняет специальные опросники, которые помогают оценить влияние пролапса на интимные отношения и качество ее жизни.

После этого врач проводит осмотр на гинекологическом кресле. Особое внимание гинеколог обращает на:

• Степень зияния половой щели;
• Тонус мышц и состояние тканей промежности;
• Степень сухости и истончения слизистой оболочки влагалища, особенно у женщин в менопаузе;
• Силу мышц. Для этого пациентку просят напрячь их как можно сильнее.

Также во время осмотра врач просит женщину потужиться и покашлять. Эти простые тесты покажут, есть ли подтекание мочи при нагрузке и какова степень опущения тазовых органов.

Затем врач берет мазки, чтобы определить, есть ли воспаление. При подозрении на задний пролапс и опущение прямой кишки проводится трансректальное пальцевое исследование.

Осмотр гинеколога — это наиболее важный этап диагностики, который выявляет пролапс и степень его тяжести. Все другие методы исследования лишь уточняют состояние репродуктивной системы и организма женщины в целом.

Обычно назначаются УЗИ органов малого таза, анализы крови и мочи. При проблемах с мочеиспусканием женщину направляют на консультацию уролога. Он может рекомендовать комплексное уродинамическое обследование, чтобы правильно оценить работу и тонус мочевого пузыря, сократительную способность его стенок.

При недержании мочи, которое часто возникает при пролапсе, лечение может проводиться совместно гинекологом и урологом.

Лечение

Варианты терапии пациенток с пролапсом тазовых органов зависят от многих факторов.

Врачи принимают во внимание:

• Предпочтения женщины;
• Возраст;
• Образ жизни;
• Желание иметь детей;
• Вид и стадию пролапса;
• Сопутствующие болезни;
• Предыдущие операции на брюшной полости или тазовом дне.

Тем не менее, при любой степени пролапса всем женщинам рекомендуется:

• Сбалансированное питание с достаточным количеством клетчатки для профилактики запоров;
• Меры по снижению веса (при ожирении);
• Лечение болезней органов дыхания и хронического кашля;
• Смена работы (если она связана с подъемом тяжестей).

Следование этим несложным рекомендациям приводит к уменьшению внутрибрюшного давления на ткани промежности. Поэтому симптомы пролапса ослабевают, а главное — эти меры предотвращают дальнейшее развитие заболевания.

Важно отметить, что опущение тазовых органов достаточно эффективно лечится.

При пролапсе женщине может предлагаться консервативное или хирургическое лечение.

Методы консервативной терапии

1. При первой или второй стадии пролапса пациентке помогает тренировка мышц тазового дна. Это могут быть упражнения Кегеля. Они повышают тонус мышц промежности. В дополнение врач может рекомендовать женщине применение тренажеров, которые вводятся во влагалище. Это небольшие грузы в виде конусов или шариков. Женщина тренируется удерживать их во влагалище;
2. БОС-терапия. Это метод, использующий биологическую обратную связь. Накладываются специальные электроды, которые помогают женщине контролировать правильность и силу напряжения тазовых мышц. Эффективен курс из 7-10 процедур под контролем врача;
3. Физиолечение. Доказано: электромиостимуляторы улучшают состояние мышц промежности²;
4. Гормональная терапия назначается при сухости и истончении слизистых оболочек влагалища. Такое состояние связано с дефицитом женских половых гормонов и часто развивается в период менопаузы. Обычно рекомендуются препараты эстрогенов в невысоких дозах на длительный срок (от полугода до двух лет). Они вводятся в виде свечей или крема во влагалище. Такие лекарства улучшают обмен веществ и кровообращение в половых органах. В результате уменьшается сухость влагалища и дискомфорт при половых контактах;
5. Ношение силиконового кольца (пессария), которое женщина вводит во влагалище. При неэффективности других методов консервативной терапии пессарий используется для поддержки матки в правильном положении. У молодых женщин этот способ рассматривается как временное решение проблемы. Например, на этапе подготовки к операции по устранению пролапса или при планировании беременности в ближайшее время. На постоянной основе пессарий могут использовать женщины пожилого возраста с тяжелыми хроническими болезнями, при которых хирургическое лечение связано с высоким риском для жизни.

Важно! Несмотря на разнообразные методы, консервативное лечение не может избавить от пролапса. Лишь хирургическое вмешательство способно восстановить нормальное положение органов таза и полностью устранить симптомы болезни.

Хирургическое лечение

Операция — это единственный эффективный способ лечения тазового пролапса². При опущении III-IV степени консервативная терапия не помогает. Операция показана даже при I-II стадии пролапса, если другие методы доказали свою неэффективность.

Цели оперативного лечения:

• Полное избавление от симптомов пролапса;
• Восстановление нормального положения и функции тазовых органов;
• Устранение всех дефектов тазового дна.

На сегодня врачи применяют более 300 вариантов хирургической коррекции пролапса². Выбор техники операции во многом зависит от опыта и предпочтений хирурга. Рассмотрим основные принципы хирургии опущения тазовых органов:

• Первая группа вмешательств. Это операции, которые проводятся через влагалище. Разрезов на коже хирург не делает. Например, операция «кольпорафия» — это наложение на стенки влагалища особых саморассасывающихся швов, которые укрепляют его стенку, сужают просвет и возвращают нормальную форму. При этом избыток тканей отсекается. Кольпорафия часто сочетается с пластикой дефектов тазового дна и хирургической подтяжкой его мышц.

Для более надежной поддержки тазовых органов хирурги часто применяют сетчатые импланты. С помощью специальных проводников они легко вводятся в ткани через один небольшой разрез во влагалище.

В настоящее время женщинам доступны сетчатые импланты с уникальной якорной системой крепления, которая обеспечивает надежную поддержку тазовых органов. По рекомендации врача можно выбрать модель, которая оптимально подходит при переднем, заднем или апикальном пролапсе.

Сетчатые протезы применяются уже более 20 лет. Безопасный плетеный полипропилен, из которого они сделаны, хорошо интегрируется с тканями организма, не чувствуется при половых контактах и сохраняет функции влагалища.

Женщинам старше 50 лет практически во всех случаях показана установка сетчатых имплантов.

Якорная система крепления сетчатого протеза

Сетчатый протез для лечения апикального пролапса

Сетчатый протез для лечения переднего и апикального пролапсаа

Сетчатый протез для лечения переднего и апикального пролапсаа

• Вторая группа вмешательств. Операции проводятся с доступом через переднюю брюшную стенку. Врачи применяют малоинвазивную хирургию. Это могут быть лапароскопические или робот-ассистированные вмешательства. Для них характерны небольшими разрезы кожи с минимальной травматизацией тканей. Во время операции хирург проводит фиксацию матки и сводов влагалища в правильном положении. Для этого используются ткани из организма пациентки и специальные пропиленовые ленты.
• Третья группа вмешательств. Комбинированные операции при сложных формах пролапса. Сочетаются влагалищные и лапароскопические методы.

Нередко у женщины два диагноза: опущение половых органов и стрессовое недержание мочи. Тогда во время одной операции врач может устранить обе проблемы.

Важно! При появлении любых симптомов обращайтесь к врачам, специализирующимся на лечении пролапса. Только компетентный специалист сможет предложить стратегию лечения, которая лучше всего подходит именно вам.

Материал имеет информационный характер. Для диагностики и принятия решений о методах лечения проконсультируйтесь с врачом.