Пролапс тазовых органов не всегда требует операции. Но и пессарий подходит не каждой женщине. Как врач выбирает между консервативным лечением и хирургической коррекцией и почему решение зависит не только от степени пролапса?
Диагноз «пролапс тазовых органов» часто вызывает у женщины один и тот же вопрос: «Мне теперь нужна операция?» На самом деле сам факт обнаружения опущения стенок влагалища, матки или влагалищного свода еще не означает, что хирургическое лечение необходимо.
Пролапс может быть небольшим и практически не влиять на повседневную жизнь. В других случаях он сопровождается ощущением инородного тела или выпячивания во влагалище, давлением и дискомфортом, нарушением мочеиспускания или дефекации, изменением сексуальной функции. Именно выраженность симптомов, их влияние на качество жизни, результаты обследования и предпочтения самой женщины определяют дальнейшую тактику.
Современный подход предполагает совместное принятие решения врачом и пациенткой. Возможные варианты включают наблюдение, тренировку мышц тазового дна, использование вагинального пессария и хирургическое лечение.
Пролапс тазовых органов (ПТО) — это смещение органов малого таза и стенок влагалища из их нормального положения вследствие нарушения поддерживающих структур тазового дна. В зависимости от того, какая часть тазового дна вовлечена, может наблюдаться опущение передней или задней стенки влагалища, матки или верхней части влагалища после удаления матки.
При пролапсе передней стенки влагалища может формироваться цистоцеле, при котором в сторону влагалища смещается передняя стенка, связанная с поддержкой мочевого пузыря. При опущении задней стенки говорят о ректоцеле. Нередко встречается сочетание нескольких компонентов.
Для объективной оценки выраженности пролапса врач может использовать стандартизированную систему POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Она позволяет описать положение различных отделов влагалища и определить стадию пролапса. Однако стадия — это только часть информации, необходимой для выбора лечения.
Две женщины с одинаковой стадией пролапса могут нуждаться в совершенно разной тактике.
Например, у одной женщины пролапс II стадии может практически не вызывать жалоб, и активное лечение ей не требуется. У другой при той же стадии могут возникать выраженное ощущение выпячивания, проблемы с мочеиспусканием или физическая активность становится существенно ограниченной.
Поэтому врач оценивает не только анатомическую картину, но и:
Таким образом, лечение пролапса — это не выбор между «простым» и «сложным» методом, а подбор тактики под конкретную клиническую ситуацию и цели пациентки. Именно такой принцип лежит в основе современного подхода к совместному принятию решений.
Влагалищный пессарий — это медицинское устройство, которое устанавливается во влагалище и механически поддерживает опущенные структуры. Пессарии выпускаются разных форм и размеров, поэтому устройство подбирается индивидуально.
Российские клинические рекомендации 2024 года рассматривают пессарий как консервативную альтернативу хирургическому лечению. Он может использоваться, в частности, при невозможности проведения операции или как этап подготовки к хирургическому лечению. Международные рекомендации также рассматривают пессарий как один из основных вариантов лечения симптомного пролапса.
Пессарий может быть особенно удобен в ситуациях, когда женщина:
При этом важно понимать принципиальное ограничение: пессарий не устраняет причину пролапса и не восстанавливает анатомию тазового дна навсегда. Пока устройство находится на месте, оно поддерживает ткани и может уменьшать симптомы. После его удаления проявления пролапса могут вернуться.
Подбор пессария — это не просто выбор устройства определенного размера. Врач оценивает, насколько оно удерживается во влагалище и одновременно остается комфортным.
Правильно подобранный пессарий не должен существенно мешать ходьбе, кашлю, физической активности, мочеиспусканию или дефекации. Женщине также важно понимать правила ухода и наблюдения.
У части пациенток возникает необходимость самостоятельно извлекать и устанавливать пессарий. Для других требуется регулярное наблюдение медицинского специалиста.
Пессарий может вызывать выделения, дискомфорт, раздражение слизистой, повреждение тканей при неправильном использовании или недостаточном контроле. Редкие, но серьезные осложнения также возможны, поэтому длительное использование устройства требует соблюдения правил ухода и наблюдения.
Современные данные показывают, что самостоятельное ведение пессария у подходящих пациенток может быть вполне эффективным вариантом долгосрочного лечения. В систематическом обзоре и метаанализе 2024 года объединенная частота продолжения самостоятельного использования составила около 76%, однако результаты отдельных исследований существенно различались.
Хирургическое лечение рассматривают прежде всего тогда, когда симптомы пролапса существенно нарушают качество жизни и не удается получить удовлетворительный эффект от консервативных методов либо женщина не хочет продолжать их использование.
Именно такой принцип отражен, например, в рекомендациях NICE: операция предлагается женщинам, у которых симптомы сохраняются несмотря на нехирургическое лечение или которые от него отказались. Перед хирургическим вмешательством рекомендуется обсуждать с пациенткой преимущества, риски и возможные альтернативы.
Операция может быть предпочтительным вариантом, если:
При этом сама по себе III или IV стадия пролапса не означает автоматически, что операция обязательна, так же как I или II стадия не означает, что операция невозможна. Тактика определяется совокупностью факторов.
В отличие от пессария, хирургическое лечение направлено на анатомическую коррекцию пролапса. В зависимости от вида и расположения пролапса могут применяться разные операции: пластика передней или задней стенки влагалища, фиксация верхних отделов влагалища или матки, операции с сохранением матки, а в определенных ситуациях — удаление матки с реконструкцией тазового дна.
Выбор конкретной операции зависит от того, какой отдел тазового дна опущен, какие структуры необходимо восстановить, были ли предыдущие вмешательства и какие цели ставит перед собой пациентка.
Современная хирургия пролапса включает как влагалищные, так и лапароскопические или робот-ассистированные подходы. При выборе техники оценивают не только возможность анатомической коррекции, но и предполагаемое влияние операции на мочеиспускание, дефекацию, сексуальную функцию, восстановление и риск рецидива.
Важно также понимать, что операция не дает абсолютной гарантии отсутствия рецидива. Пролапс — многофакторное состояние, а риск повторного опущения зависит от особенностей тканей, типа и выраженности пролапса, предыдущих операций и других факторов.
Сравнивать эти методы только по принципу «что эффективнее» некорректно: они решают задачу разными способами и имеют разные требования к пациентке.
В рандомизированном исследовании PEOPLE с участием женщин с симптомным пролапсом II стадии и выше через 24 месяца субъективное улучшение отмечали 76,3% женщин, начавших лечение с пессария, и 81,5% женщин после операции. Однако исследование не подтвердило, что стратегия с пессарием не уступает хирургическому лечению по заранее заданному критерию. При этом более половины участниц группы пессария в течение исследования перешли к хирургическому лечению.
В другом проспективном исследовании и пессарий, и операция приводили к улучшению симптомов, однако степень улучшения после операции была выше по ряду показателей.
В то же время данные реальной клинической практики показывают, что оба подхода могут существенно улучшать качество жизни. В крупном многоцентровом регистре, опубликованном в 2025 году, после хирургического лечения частота повторного вмешательства оставалась низкой в течение трех лет наблюдения. Среди пациенток, использовавших пессарий, около трети прекратили его использование в течение первого года; часть из них впоследствии выбрала операцию.
Поэтому вопрос обычно звучит не как «что лучше для всех женщин?», а как «какой вариант имеет больше смысла именно в моей ситуации?»
На консультации врач последовательно отвечает на несколько вопросов.
Проводится гинекологический осмотр, при необходимости используется стандартизированная оценка POP-Q. Дополнительные исследования назначаются в зависимости от клинической ситуации.
Важно отделить анатомическую находку от симптомов. Не каждое нарушение мочеиспускания или дефекации вызвано именно пролапсом, поэтому врач оценивает всю клиническую картину.
Если пролапс обнаружен случайно и не вызывает значимого дискомфорта, лечение может не потребоваться. Если женщина не может нормально ходить, заниматься спортом, опорожнять мочевой пузырь или кишечник либо испытывает выраженное чувство давления и выпячивания, необходимость активного лечения становится более очевидной.
При некоторых формах и стадиях пролапса может быть рекомендована программа тренировки мышц тазового дна. При симптомном пролапсе также может рассматриваться пессарий. Российские клинические рекомендации рекомендуют программу тренировки мышц тазового дна прежде всего при ПТО I–II стадии.
Это принципиальный этап. Для одной пациентки возможность избежать операции является главным приоритетом. Для другой постоянное использование пессария кажется менее приемлемым, и она предпочитает хирургическую коррекцию.
У женщины должна быть возможность обсудить оба варианта, а не только тот, который кажется врачу предпочтительным в конкретной ситуации. Исследования по принятию решений при пролапсе показывают, что пациентки особенно хотят знать об эффективности лечения, ожидаемом качестве жизни и возможных осложнениях.
Да. В некоторых ситуациях временная установка пессария позволяет понять, какие симптомы действительно связаны с механической поддержкой тазовых органов.
Это может быть полезно, например, если у женщины одновременно присутствуют пролапс и симптомы со стороны мочевого пузыря. После вправления пролапса пессарием может измениться характер мочеиспускания или проявиться ранее скрытое стрессовое недержание мочи. Это важно учитывать до принятия решения об операции.
Именно поэтому оценка состояния мочевых путей является частью полноценного обследования пациентки с пролапсом, особенно если присутствуют соответствующие жалобы.
Не обязательно.
Даже при выраженном пролапсе врач может предложить пессарий, если он хорошо подходит пациентке и позволяет контролировать симптомы. Это особенно актуально, когда операция временно противопоказана, нежелательна или женщина сама предпочитает консервативную тактику.
С другой стороны, если выраженный пролапс существенно нарушает качество жизни, пессарий не помогает или женщина не хочет длительно использовать устройство, хирургическое лечение может быть более рациональным вариантом.
Поэтому стадия пролапса помогает определить клиническую ситуацию, но не заменяет индивидуальное решение о лечении.
Пролапс и недержание мочи нередко встречаются одновременно, но их лечение требует отдельной оценки.
После хирургической коррекции пролапса у некоторых женщин может появиться или стать заметным стрессовое недержание мочи, которое до операции маскировалось опущенными тканями. Поэтому врач оценивает симптомы и при необходимости проводит дополнительные исследования.
Не рекомендуется автоматически выполнять профилактическую антистрессовую операцию каждой женщине только из-за наличия пролапса. Российские клинические рекомендации указывают на необходимость учитывать соотношение потенциальной пользы и повышенного риска осложнений при одновременной коррекции пролапса и недержания мочи.
Пессарий не является «слабым» вариантом лечения, а операция — обязательным следующим этапом. Это два разных инструмента, которые могут использоваться в разные периоды жизни одной и той же женщины.
Пессарий может обеспечить хороший контроль симптомов на протяжении длительного времени. Операция позволяет провести анатомическую коррекцию, когда это действительно необходимо и приемлемо для пациентки. В некоторых случаях лечение начинается с пессария, а позднее женщина принимает решение об операции. В других случаях пессарий становится долгосрочным методом лечения.
Именно поэтому хороший план лечения пролапса должен отвечать не только на вопрос «какая стадия?», но и на вопросы «что беспокоит женщину?», «чего она хочет добиться?» и «какой вариант лечения для нее приемлем?»
Универсального ответа «пессарий лучше» или «операция лучше» не существует. Оптимальная тактика определяется после очной оценки анатомии тазового дна, симптомов, сопутствующих нарушений, общего состояния здоровья и индивидуальных предпочтений женщины.
Современная помощь женщинам с пролапсом может включать консервативные методы, реабилитацию мышц тазового дна, пессарии и хирургические технологии реконструкции тазового дна.
Ознакомиться с современными решениями и медицинскими технологиями для диагностики, профилактики и лечения заболеваний женского здоровья можно в специализированном разделе «Решения для пациентов».
